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美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭

疗法提供:吉林省公主岭市中心医院 窦春涛

治疗方法:

患者都接受心力衰竭常规治疗(利尿剂、强心剂、ACEI)。有心绞痛或心肌缺血者应用硝酸酯类药物治疗;

病情稳定后(5天内未静脉给药,无液体潴留并体重恒定),加用美托洛尔,初始剂量6.25mg/次,2次/日,根据患者耐受程度在8周内逐渐加量至最大耐受量50mg/次,2次/日,疗程为3个月。 

慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭,是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重,使心肌收缩力减弱,不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭,是临床常见的综合征。

本病的常见病因是风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。近年来,心力衰竭的治疗概念有了根本性的改变。目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。

β受体阻滞剂已成为常规治疗的一部分,β受体阻滞剂长期治疗就可以通过下述机制改善心衰病人的能量平衡:减慢心率,使心室舒张时间延长,舒张期血流充盈时间增加,长期治疗可使心肌肥厚趋于消退,改善游离脂肪酸的氧化过程,抑制心室重构过程。

在利尿、扩血管、强心的基础上,加用美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭的疗效及安全性。 

从中医的角度看,心衰的病因为久患心病,累及心,或他脏久病,累及于心,致脏腑、气血、阴阳亏损及功能失调,如复感外邪,或劳倦过度,或病后失调,或忧思内伤等诸多因素则更伤正气,耗竭心力。病理变化为心肺气虚,痰阻血瘀则胸闷气短,咳嗽,咳痰,甚则咯血。

气阴两亏,心血内瘀,神失潜藏,则心悸怔忡,动则加剧。虚热内迫,则盗汗,心烦失眠,两颧潮红。患者应注意休息,避免过劳,饮食宜营养清淡,低盐饮食,慎起居,防风寒,以避免各种诱发心衰的因素。 

高血压、心肌缺血、心衰等都是一系列处于交感神经(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统过度激活状态的疾病。

在疾病的初期无症状的左心功能降低患者中神经内分泌的活化就开始发生,并随着心衰症状进展而进一步增强,神经体液因子的过度释放,尤其是去甲肾上腺素、儿茶酚胺等的浓度升高,结果使全身动脉压升高,左室后负荷增加,引起心脏血管重构;

同时机体的代谢功能又将产生大量儿茶酚胺,使心机代谢增加,心率增快,心肌耗氧量增加,加重左室重构,最终使心脏明显扩大,导致心衰。 

β受体阻滞剂考虑通过如下途径改善心功能:Briston等首先发现了心衰病人β肾上腺受体复合体系统改变的直接证据,证明在衰竭心脏的左心室有β受体密度降低,β受体对激动剂反应能力下降,此时应用β受体阻滞剂可使心肌的β受体数目上调,恢复β受体对正性肌力药物的敏感性,增加心肌收缩力,改善功能。当充血性心力衰竭时,交感神经兴奋性增高,使血液中儿茶酚胺类物质浓度增加,且其浓度与心衰程度成正比。

过度的交感神经兴奋引起动脉血压增高,心率加快,心肌耗氧量增加,可诱发恶性心律失常和小冠状动脉痉挛,产生心肌灌注不足。β受体阻滞剂通过阻滞β受体而减轻这些损害,从而对心肌起到保护作用。本文资料表明,美托洛尔开始使用,能降低病人的心率和血压,从而降低氧耗,改善心功能,而治疗6周后效果更为显著。

近年来通过对充血性心力衰竭的深入研究发现,心脏舒张功能障碍在充血性心力衰竭发生、发展过程中起着重要作用。许多情况下,收缩功能障碍和舒张功能障碍性心衰是并存的,β受体阻滞剂减慢心率。

使舒张期延长,改善左室充盈,增加舒张末期容量,改善心肌缺血和心肌顺应性,降低心肌张力,改善左室舒张功能。

β受体阻滞剂有一定的抗心律失常作用,其抗心律失常作用主要与其阻滞β受体作用有关,此外,β受体阻滞剂能减慢窦房结及浦氏纤维4相除极速率,从而降低其自律性,也能降低儿茶酚胺及强心剂所致的迟发后除极,防止触发激动所引起的心律失常。 
    
加用美托洛尔,观察结果表明短期与长期(>8周)应用美托洛尔均能降低心率,且长期应用进一步降低至理想程度,本组80例患者应用美托洛尔后,随着心率减慢、心功能改善,同时LVEF提高,随着应用时间延长,其逆转左室重构,改善心功能作用增强,减少死亡率。

     
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治疗充血性心力衰竭的专家
陈范元 主任医师
擅长: 高血压病、心律失常、充血性心力衰竭
单位: 上海市闵行区吴泾医院
赵嗣音 主任医师
擅长: 中西医结合治疗病毒性心肌炎、缺血性心脑血管疾病(脑梗塞、冠心病、心肌梗塞)、支架植入术后、冠心病PTCA术后、颈动脉粥样斑块、慢性充血性心力衰竭、扩张性心肌病及糖尿病心脑血管合并症等。
单位: 上海市黄浦区中西医结合医院分院(名医堂)
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